甲型H1N1流感诊疗方案

（2009年试行版第二版）

     2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次 流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。
    本诊疗方案是在5月8日公布的第一版诊疗方案的基础上，依据近期国际诊疗研究及我国内地近300例甲型H1N1流感病例的总结资料修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。
   一、病原学
   甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
   二、流行病学
 （一）传染源。
甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。
 （二）传播途径。
主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
 （三）易感人群。
人群普遍易感。
  三、临床表现和辅助检查
潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。
 （一）临床表现。
   通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/ 或腹泻。约10%病例可不发热。
体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。
 （二）实验室检查。
   1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
   2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。
   3.病原学检查：
  （1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
 （2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
  4.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
  （三）胸部影像学检查。
合并肺炎时肺内可见片状影像。
四、诊断
本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。
  （一）疑似病例。
   符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
   1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。
   密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。
   2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。
   3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。
  （二）确诊病例。
    出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
    1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。
    2.分离到甲型H1N1流感病毒。
    3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
   五、高危病例及重症病例
  （一）高危病例。
   高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：
  1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
  2.年龄≥65岁的老年人；
  3.妊娠妇女；
  4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
  5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。
 （二）重症病例。
  当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：
  1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。
  2.合并感染中毒性休克。
  3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。
   六、临床分类处理原则
 （一）疑似病例：在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。
 （二）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。
  七、治疗
 （一）一般治疗。
休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
  （二）抗病毒治疗。
  研究显示，此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。
   对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
  （三）其他治疗。
   1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
  2.合并休克时给予相应抗休克治疗。
  3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
  4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。
  5.当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。
 （四）中医辨证治疗。
  1.风热犯卫
 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。
 舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
 治法：疏风清热
 基本方药：银花15g  连翘15g  桑叶10g  杭菊花10g
 桔梗10g  牛蒡子15g  竹叶6g  芦根30g
 薄荷（后下）3g  生甘草3g
 煎服法：水煎服，一日1至2付。
 加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；
      咳嗽重加杏仁、枇杷叶；
      腹泻加川黄连、广木香。
  常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。
  2.热毒袭肺
  主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。
  舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清肺解毒
基本方药：炙麻黄3g  杏仁10g  生甘草10g  生石膏（先煎）30g
知母10g   浙贝母10g  桔梗15g  黄芩15g
柴胡15g
煎服法：水煎服，一日1至2付。
加减：便秘加生大黄。
常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。
    3.气营两燔
主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。
舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。
治法：清气凉营
基本方药：水牛角15g  生地15g  赤芍10g  银花15g
丹参12g    连翘15g  麦冬10g  竹叶6g
瓜蒌30g    生石膏（先煎）30g  栀子12g
煎服法：水煎服，一日1至2付。
加减：便秘加生大黄；
      高热肢体抽搐加羚羊角粉。
常用中成药：安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。
注：以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。
   八、出院标准
   体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。

                                            （临沧市人民医院）
                                           二〇〇九年九月十八日