查 学 安    院长

    一、什么是注意义务
    注意义务是指一个人在从事某种活动时，所应当给予的谨慎和注意，以免造成他人不应有的危险或损害的责任。否则构成过失。而医务人员的注意义务则为医务人员在从事医疗活动中，应当对患者尽到应有的谨慎和注意，以免造成患者受到不应有的损害，医务人员的注意义务是最基本的义务。
  《侵权责任法》57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任。本条法律意在规范诊疗活动中如何界定医务人员的过错问题。
  《中华人民共和国侵权责任法解读》中规定“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”实质在于尽到法律上的注意义务。并进一步解释医务人员的注意义务就是应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。而这里的诊疗义务并不仅限于符合各种法律，抑或在仅凭事后结果认定医务人员的过错，最重要的标准在于要看其他的医务人员在同样情况下是否会犯同样的错误。
    根据当前侵权行为法的理论，“注意”分为 普通人的注意义务、应与处理自己事务为同一注意义务和善良管理人的注意义务三个不同层次。其中以善良管理人的注意义务的注意程度为最高。所谓善良管理人的注意义务，是指依该特定行业的专业，所能尽到防止他人损害的最大努力。这种注意义务要求以社会的一般观念认为具有相当知识经验的人，对于一定事件所用的注意义务为标准来判断行为人是否有过失。行为人有无尽此注意的知识和经验，以及他向来对于事务所用的注意程度，均不过问，仅依其职业性质给予考虑。一般来讲，某一民事主体所负善良管理人的注意义务与其所从事的职业、所承担的职责联系比较紧密，比如医师、律师、会计师等，在其从事其所从事的职业或在其承担的职责范围内，其所负的注意义务，都应当是善良管理人的注意义务。
    二、注意义务在医疗活动中的重要意义
    一般注意义务的概念始于德国，后来逐渐为其它大陆法系国家或地区所接受,如日本、台湾。它是由诚信原则催生产生的。
    就医疗机构来看，医院是否履行了其注意义务，直接关系到在医疗损害赔偿纠纷中，医院是否具有过错以及医院的诊疗行为是否具有违法性。因此，加强对注意义务的认识，对医疗机构来讲，是十分必要的。就医疗机构在日常的运营过程中所乘担的注意义务来看，同样应当遵守法律、法规、规章以及地方性法规或地方规章的规定，尤其是我国当前所颁布的医疗卫生监督管理法规中的相关规定，医疗机构更是应当予以足够的重视。比如《医疗事故处理条例》中关于医方对于患者死亡时，应当向家属告知尸检的规定；《医疗废物管理条例》中关于医疗卫生机构处理医疗废物的相关规定；《医疗广告管理办法》中关于医疗广告的禁止性规定等。由于医疗卫生监督管理法规中的相关规定，与医疗卫生机构的联系相较其他法律、法规、规章或者地方性法规或地方性规章而言更加紧密，因此，医疗机构在日常运营过程的注意义务，更多的是来源于前述法规或规章的规定。当然，当医疗卫生机构在日常的民事领域内所实施其他与其业务无关的行为时，其注意义务的来源还包括除医疗卫生监督管理法规以外的其他规范性文件、诊疗要求和一般注意义务。
     在侵权行为法领域内，过错包括故意与过失两种情况。所谓故意，是指行为人预见到了自己行为的后果，但是仍然希望或放任结果的发生。但是在医疗损害赔偿纠纷之中，医院在主观上多不存在故意；所谓过失，是指行为人对自己行为的结果应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到却轻信某种结果可以避免。在侵权行为法理论中，过失又包括了疏忽与懈怠两种情况——行为人对自己行为的结果应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信能够避免，为懈怠。疏忽与懈怠都是过失，都是行为人对其所应负担的注意义务的违反。所以过失就是一种“不注意”的心里状态，就是行为人对其应当负担的注意义务的违反。
    三、医疗活动中的注意义务
   （一）诊疗性注意义务
   1、问诊注意义务。问诊是医患关系的重要内容之一，也是医生收集患者病情的重要手段之一。它的效果主要取决于患者的理解力，患者对过去体验的正确认识力、记忆力与表现力，引导患者做出回答的医生的询问技术，医生与患者间的信赖关系等因素。要实现充分问诊首先需要医生对应否进行问诊与询问哪些内容做出正确判断。所以，医生在进行诊疗行为前，应该履行好问诊的注意义务。当然患者对于医生的问诊注意义务应该给予真实回答。若因患者做出虚假、错误回答而造成诊疗错误时，医生可免于承担责任
   2、诊疗注意义务。包括检查、治疗、抢救、会诊、转诊等。其实就是核心制度的执行和监督。在详尽的问诊之后，医生应做出初步的诊断结论。做出诊断结论的义务是否要求必须做出正确诊断，很难下定论。如果要求医生的诊断结论一定要正确，这对医生而言显失公平，因为现代医学中疾病类型繁多，医生的经验和医术水平参差不齐，所以无法要求每一位接诊医生均对疾病做出正确的诊断；但若不作此要求，就难以避免医生在履行义务过程中不严格要求自己，从而给患者带来不必要的损害。根据患者的病情及医院（而不是接诊医生）的诊治能力可以确诊的疾病，医方应该做出明确的、正确的诊断；有些疾病的症状虽不复杂，但限于医院的设备，医疗手段、医疗水平确实无法做出正确的诊断时，可以在履行注意义务后，建议病人转诊，并为病人的转诊提供积极帮助。由上可知，误诊是一个较为复杂的问题，误诊并非都是违反了诊断的义务，有时是违反了注意的义务，有时则可能违反转诊义务，也可能同时违反了数个义务。在得出正确的诊断之后，医生则在此之指导下对病人进行治疗。积极、合理、经济有效的治疗是医患双方一致的目标。从医方角度而言，治疗方案的选择，不仅要考虑患者的病情、身体素质、医疗水平，还得虑及患者的经济承受能力，不得滥用药物特别是抗菌药物或滋补药物，不得使用非法药物，经管医生对于治疗方案赋有向患者说明的义务。
    转医义务是指医生对于本领域之外的或超出本人治疗能力的患者安全、快速转运到有条件加以治疗的医院的义务。转医注意义务，一般而言，若患者具备自己进行转医的能力且未向医方提出帮助转医的请求时，仅发生转医指示义务而不存在转医义务。但若患者需要医方的帮助方可顺利转医时，上述两种义务就将同时存在，并且转医指示说明义务的履行是转医义务的前提。特别应当注意的是，当遇有危急病人前往医院求诊，即使他所患疾病属于本院业务范围之外，医院应当先采取一定急救措施后将他转送到有治疗能力的医院，或者为争取抢救时机而不对病人采取任何医疗措施，但必须有首诊医院的医务人员陪同直接转送其他医院。否则，造成不良后果的首诊医院应对此承担责任。《中华人民共和国医疗机构管理条例》第30条规定：“对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。但危急病人应作适当之急救处置，始于转诊。在实践当中，转诊包括转院、转科及更换经治医生。另外，转诊时，为避免重复检查造成不必要的医疗资源浪费及使其他医生及时获得充分的资讯以为诊治之基础，原治疗医院、科室及医生均有提供必要资料的义务。并且转诊时应填具转诊病历摘要，交予病人，不得无故拖延或拒绝。
在整个诊疗过程中，医方最主要的义务就是提供经济、合理、有效的治疗义务，为此，医生必然承担有“最善良的注意义务”。具体而言，包括：诊疗过程中的注意义务、治疗过程中的注意义务、手术过程中的注意义务、注射过程中的注意义务、抽血输血过程中的注意义务、调剂投药过程中的注意义务。当然，这些具体的注意义务大多数都体现在有关医疗的法律、法规、部门规章及技术规范当中。当然，在诊疗活动中，医方还具有许多法律规定的义务，如尊重患者的人身权、财产权义务，等等，因其为一般公民皆应遵循之规则，不具有医疗之特殊性。   
    3、告知注意义务。《侵权责任法》第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近属说明，并取得其书面同意。并明确规定 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。所以医务人员的告知义务是法定义务。 它包括患者的知情同意权，即自我决定权——特别的人格权。不仅体现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。告知的内容有病情、措施（包括有无替代方法）、风险和预后等。
    作为一个医务人员，履行告知义务的标准是能够让患者足以做出正当合理判断所必须掌握的信息，即以不产生歧义为标准。如果医疗机构侵害患者知情同意权，就要承担赔偿责任。此侵权责任的构成要件包括违法行为——未依法履行告知义务；损害事实——损害事实有结果；因果关系——损害结果与未告知有因果关系；主观过错——故意的不愿告知、过失的没有告知。另一方面应该明确对患者知情同意权的限制，以防止患者滥用知情同意权，保护医务人员的自由裁量权，真正维护患者的合法权益。如何对患者的知情同意权加以限制。内容包括患者拒绝或放弃——医务人员履行了告知义务，但患者拒绝或放弃知情同意权，如放弃继续诊疗的决定、故意怠慢做出是否同意的决定等，不能认定医务人员侵害其知情同意权。基于公共利益的强制医疗行为——传染病防治、精神病人强制医疗、吸毒人员强制医疗戒毒等。医务人员履行说明义务的自由裁量行为——医务人员在诊疗过程中履行说明义务时，向患者告知的内容、对象、时机、方式等具有一定的选择权。
    4、宣教注意义务。诊疗的整个过程是漫长而复杂的，它由多个具体的医疗行为组成。其中包括服用药品的方法、应当进行的复查、饮食生活习惯、现有的病情及预后、住院注意事项、陪护注意事项、医院相关规章制度、运动锻炼等，使患者能掌握自我保护知识，避免不必要的损害，使疗效得以巩固。
    5、护理注意义务。医疗机构应保证患者住院期间的安全,入院时依法履行告知签字制度;对要求离院患者,分析评估病情,重视医疗文书书写过程中的注意义务;对擅自离院患者,启动追踪制度;对精神反常、情绪低落、无陪护患者要尽到充分的注意义务,及时掌握住院患者心理状态,避免因注意义务缺失而造成的医疗纠纷。
    6、预见注意义务。根据病人的症状 对下一步要发生的症状提前最好 准备诊疗护理工作，同时要尽到告知患者和家属的义务，既要让患者和家属指导你预见到的可能发生的后果，也要让他们明确对于这种后果他们应该注意的问题。
    7、回避注意义务。实际上它是对患者隐私保护的一种义务。作为患者的自身健康状况、既往病史、身体肌肤形态及夫妻生活状况，均属于隐私的内容。隐私权是公民人格权的一种，是公民享有的私人生活秘密依法得以保护，不被他人非法侵扰、知悉、窥视的权益。由于医护人员的职业特点和职业需要，再加之患者对医生的信任，医护人员可以通过不同途径获得大量患者的隐私情况。我国《执业医师法》第22条第3项明确规定医生应“保护患者的隐私”。如果医护人员违反保密的义务，即构成违约或侵权，应当承担相应的赔偿责任。
   （二）非诊疗性注意义务
    它包括因医疗机构的设施有瑕疵导致患者摔伤、自残、自杀；因医疗机构管理有瑕疵导致损害。如抱错婴儿；医务人员的故意伤害行为；非法行医几种情况。中国医师协会近年极力倡导并且在医院评审中重点突出的患者安全目标管理，其中有的就属于非诊疗注意义务，如防坠床、防跌倒等。所以现在许多医院都重视了非诊疗注意义务，采取许多措施来保护患者，如病床加护栏、病房窗子特殊处理、过道无障碍设计、道路防滑等。
   （三）主观性注意义务和客观性注意义务
    两者之间的关系相当于诊疗性和非诊疗性注意义务。注意义务从抽象的角度来讲，指不使有害结果发生，而使意识集中谨慎行事之义务。并认为过失犯之成立所具备的注意义务可以分为客观注意义务与主观注意义务二种。前者可谓法律或社会对于一般人要求遵守之注意义务，例如遵守交通规则为社会一般人皆应有之注意义务。后者可谓法律或社会对于特殊之个人要求遵守之特别注意义务，例如对于病人使用某种药物时，应告知其可能的副作用，乃由于医师所具有之特别知识，应认为其应负有此种特别注意义务。所以医疗过失的判断标准在于是否尽到了特殊注意义务，而这种特殊注意义务的标准来自于医疗水平本身。在医疗纠纷中，医务人员在诊疗活动中是否尽到义务将是过错责任认定时需要考量的十分重要的内容。但是，是否尽到注意和诊疗义务，依何标准而定？是依具体行为人的主观能力来判断其是否已尽诊疗义务？还是以所谓“善良管理人”或理性医生（在医疗纠纷中，即指一个合理的标准的医生应该有的诊断能力）的客观标准来判断？这个标准的选择，将直接关系到过错的成立与否，不仅仅是个单纯的事实判断问题，还更是个公共选择问题。侵权责任法将“当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为认定侵权行为过错的客观标准，着重强调的是诊疗行为在当时条件下的应有水准，是过错责任原则在医疗侵权责任中的客观化，有利于受害人的举证，有利于过错责任的独立判断，也同样有利于促进医务人员能力及医学科学的发展。
    医务人员在医疗活动中未尽注意义务的常见情形有未尽医疗活动中不良结果的预见义务、不良结果的回避义务以及未尽告知、知情同意、转诊、会诊义务等。