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医学的今天

现代医学是科技之林中的一只超级大老虎。基础医学研究每天都有上万份实验报告发表,医学的发展直观、复杂、迅速。医院大楼越盖越高,病床越来越多,诊所遍地都是,诊疗科目越分越细,仪器设备越来越复杂、先进。同时医生的脸也越来越高深莫测,医生的话越来越使人不得要领,尤其是那双夹在口罩与帽子之间的眼睛足以使医生面前的每一个人忐忑不安。不是担心化验单太多,满是符号弄不明白,就是担心医疗用语太专业化,甚至还得担心口袋里的钱不够。一种无法排解的疏离感、陌生感、失落感、机器的金属声蚕食着病人的自信和尊严。在医生而前,患者陷入一种无知、无助、无力又无奈的境地,默默地等待着医生的拯救和帮助。也就在这个时候,医生既可展示他的知识、技术、道德和良知,也将他的另一面暴露在世人面前。
    无所适从的病人在医院里做了许多检查,看了许多医生,但回到家中仍然不能解脱。铺天盖地的各种媒体上的医学保健知识和治疗知识,既填充着他们有限的业余时间,侵占着他们的注意力,也同样使他们不得要领。从吃苹果削皮还是不削皮,生萝卜能吃不能吃到晨跑对身体是否有益等等,处处都有道理,都有深不可测的学问和证据,又都处处相互矛盾,难以自圆其说。当然,这并不能说各种媒体在做虚假广告和宣传伪科学或标新立异(当然这种情况目前还是很多的),也不能取笑患者太无知和轻信盲从。一是医学知识具有专有性,它不是所有人均可得到的知识,并且它不能象一般知识那样简单地通过各种媒体或口碑效应常规传递给每一个人,(当然也同样有许多人很简单、很轻易地把医学认为就是这样一门科学!);个人的疾病经历根本不足以使一个人成为医生,更不可能成为太医!这类知识只有经过长期而系统的专业化学习和实践过程才能得到,它是一些专家才能拥有的知识。二是医学上确实还存在许多悬而未决的问题,目前的医学还处于也必将永远处于缺陷科学阶段——而认识这一点对于每个患者和家属来说是十分重要和必要的。
    现代医学知识和保健知识无微不至,无孔不入,既高度地技术化、专业化,又高度地生活化、普通化。于是,人们的自主性、主体性逐渐被剥夺,个体行为既不能随意,更不能随便。凡此种种,既要摒弃繁锁的医学,又要求我们医生具有更高的素质,更全面、更新的知识,更要有良好的医德和适合于各类不同病人的工作方法和语言艺术。工作中执简驭繁,洞察要害,把握原则,袭其良策。如治疗的法则千千万万,有效药物万万千千,但原理不外三条,即病因学,发病学,症状学治疗。诊断技术、指标多如牛毛,日新月异,但它最根本的目的是为了找证据,有了证据,诊断才能成立,治疗才能有本。而诊断和治疗的证据源于循证医学和临床流行病学,当然也不排除个人的临床经验。找证据只有两种类型,一是找差别,二是找关系,也就是说,证据总是存在于指标的差别之中和疾病的因果关系中,其背后是20世纪两大科学思潮:实验主义和实证主义。现代医学为之骄傲的信条就是由此引出来的两句口号:“拿证据来!”“试管里面出结论”!
    “重视客观证据”是现代医学的一大进步,“以证据为基础的医学即循证医学”是21世纪的临床医学。而证据的得来,涉及医学的方法论,它赋予了“找证据”这一认知过程更多的主观性与纵深感。其一层意思是灯笼里的灯的属性,它有亮度、高度与角度,二一层意思是灯笼为谁所用,照谁?谁照?前者是技术手段和思考,后者则是医患双方的主体性的交流,自然还包括人文、情感的映照。人类生命与疾病的或然性、潜在性、随机性恰似一只晃动的“灯笼”,将必然性、明显性藏在相对主义的阴影之下,从而用一种解释来取代多种解释,用解释一点来取代解释一切。一个典型的例证是恶性肿瘤的病理机制,数以万计的文献支持四种解释,即“基因突变学说”、“免疫监视学说”、“细胞逆分化学说”、“癌基因学说”,但没有一种学说能解释一切肿瘤病理的发生机制,所以人们不得不将它们都称之为“假说”。
    21世纪是一个信息化的时代,科学的发展日新月异。网络时代信息的获得、拥有、传播是惊人的,但SARS的发现已有三年多,抢救了数千个病例,整个社会和医学界付出了惨重的代价,多少科研机构作出了艰苦的探索和努力,出版了小说、诗歌,但十分专业和系统化而又有说服力的专著目前还没有面世,其中最基本的一个因素就是缺少证据,许多问题都不能被循证医学和临床流行病学所证实。
    在临床上,许多生理、生化正常值指标也不是绝对的,存在相当大的个体差异。许多个体就能在某些生理指标上(最多见的就是血压)形成高指标与高耐受性、高调节性的和谐,偶尔一测血压很高,病人不有任何临床症状,若无其事,医生吓了一跳,警告后反而让患者紧张起来。所以在临床上,经验越丰富的医生,说话就越有余地,工作就越有分寸,越谨慎、小心、周到,越注意重视与病友的深入交流,愿意认真倾听病人的诉说,发现更多的临床证据,来肯定或排除某种疾病。从这个意义上讲,拿来的“证据”未必就能正确地认知和判断,我们应该在技术与指标之间加入人文主义的关怀,包括主体性的体验。《病患的意义》的作者是医生兼患者(患多发性硬化症,一种目前不能治愈的神经系统疾病),她认为医生的一生也应该患上几次大病,从中体察患者的疾苦。这虽然有些不仁,但却是开辟了另一条寻找和理解证据的途径。现在对“临床”二字理解得很透彻特别是很“临床”的医生已经越来越少了!所以今天的医学一定要将医生们的注意力从书本、机器、实验室中拉回到临床来,今天的医生一定要建立起当一个临床或床旁医生(!)的理念并努力实践之、一以贯之。当然,人体是复杂的,疾病是变化的,疾病特别是老年人的疾病又不是单一的,无论医生自己还是最先进的医学检查手段,对证据的发现都是有限的,一个真正的临床或床旁医生也未必就能全面地、正确地认知和判断,更不能包治百病,但当一个这样的医生却是今天医学的发展方向,也是努力方向。所以单纯的实验主义与实证主义并不是打开医学真理大门的万能钥匙,我们还应该在工作中给予病人人文主义的关怀,这也就是今天我们医疗活动中的一个核心内容:以人为本和以病人为中心。
    今天的医学正从“良好意愿的医学”阶段转入“以证据为基础的医学”,即循证医学(EBM)阶段。由于它倡导医生的个人经验与遵循科学证据完美结合,疗效评价以病人最终结局为目的,选择方法更接近安全、有效、经济、效益的原则。EBM的临床证据是经过多中心、国际性、大规模、有对照、随机分组的研究和以成千上万个病人进行了数年甚至更长的研究为基础的,所以其结论有助于临床观念的更新和诊治水平的提高。在发达国家,不仅医生把EBM作为医疗决策的金标准,政府部门和医疗卫生部门也依靠EBM来制定应急预案或诊治指南。
    
    
    ——临沧市人民医院副院长 查学安

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