为进一步加强医疗保险服务管理，规范医疗保险服务行为， 促进医疗保险制度改革健康发展，切实维护参保人的合法权益，根据城镇职工基本医疗保险市级统筹方案、城镇居民基本医疗保险暂行办法、服务协议及离休干部管理有关规定，结合医院实际， 特制定本管理细则。
一、门诊就医管理
（一）医保病人凭本人医保卡在门诊挂号就诊，接诊医生必须在处方上进行医保身份标识。
（二）门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，门诊用药严格执行上级有关文件规定，药品和诊疗服务价格符合物价的收费规定。
（三）在为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部提供诊疗服务时，门诊开西药、中成药每次限30天内用量（精神病专科用药、异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月），门诊开中药饮片配方每次限7剂内用量。
（四）开具的处方须按卫生部《处方管理办法》的要求书写，处方须写明诊断、药品通用名称、规格、数量、用法等，不允许写“自服、自用”等含糊不清的字句。
（五）门诊收费室，主动询问有无医保卡，根据患者出示医保卡，确定患者类别。
（六）各科室要认真执行特殊病、慢性病相关政策，按定点服务协议履行好职责，配合医疗保险经办机构做好特殊病、慢性病的就医服务工作。医生需根据参保人员的诊疗情况，按规定为申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员出具真实、有效的病情证明材料并相应填写《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》上的有关内容，签署上医生的意见及加盖科室的公章。
 二、住院就医管理
（一）出入院管理
1、医生在接诊过程中，应严格执行首诊负责制，严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院指征的患者收入院。
2、参保人员入院时，住院收费室及接诊的医务人员要认真核对医保IC卡(社会劳动保障卡)、身份证、单位证明是否与住院病人相符。
城镇职工须提供的资料：医保IC卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具；临沧市区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构出具）。单位证明须附入病历备查。
城镇居民须提供的资料：医保IC卡、身份证复印件（或户口簿本人信息页复印件）。身份证复印件（或户口簿本人信息页复印件）须附入病历备查。
异地持卡参保人员须提供的资料：医保IC卡、身份证及身份证复印件；身份证复印件须附病历备查。
离休干部（市级、临翔区）须提供的资料：离休干部医疗保障卡、单位证明。单位证明须附入病历备查。
3、参保人员入院后，住院收费室必须于入院24小时内（急诊入院或者由于意识不清等情况须于72小时内）在城镇基本医疗保险信息管理系统上完成入院登记管理。
4、参保人员因意外伤害住院时，需到属地医疗保险经办机构审核同意后，并开具相关证明（须附病历备查）才能纳入基本医疗保险。（目前异地持卡参保人员因意外伤害发生住院医疗费用时，异地持卡参保人员须在我院全额结清后，持结算清单、住院发单、出院证、回参保地报销住院医疗费）。
5、不得将酗酒、打架斗殴、自伤自残、交通事故、计划生育等非医保病种纳入基本医疗保险。
6、对跨年度住院的城镇职工基本医疗保险参保人员（IC卡号为35开头）发生的相关住院医疗费用，住院收费室按照入院年度的限额为限累加计算进行结算；对跨年度住院的城镇居民基本医疗保险参保人员（IC卡号为53开头）发生的相关住院医疗费用，相关的科室及住院收费室须在每年的12月31日24：00对其年度内发生的住院医疗费用进行结算，次年1月1日00：00以后发生的住院医疗费用，按次年第一次住院处理。
（二）药品使用管理
1、严格执行云南省关于基本医疗保险用药范围的规定，参保人员住院医疗总费用中的药品费占医疗总费用的比率不得超过50%。
2、尽量不用基本医疗保险药品目录外药，禁止开与疾病无关药品。基本医疗保险药品目录外的用药费用占医疗总费用的比率控制在10%以内。
3、对住院的参保人员，应按照治疗原则给药，出院带药仅限于注射剂以外的其他制剂，急性病为3日量，一般慢性病为7日量，特殊慢性病不超过30日量。
（三）医保知情告知制度
1、医务人员应熟悉了解医保政策、医保报销比例、年度封顶线，尊重病人的知情权，尽到告知义务。
2、为参保人员及离休干部使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（单价在150元以上）、乙类药品（单价在100元以上），自费药品、自费诊疗项目时，须履行告知义务，将使用实施项目名称、检查治疗次数、疗程和费用等相关内容告知参保人员或其家属，同时须征得参保人员或其家属同意，并在《临沧市人民医院医疗保险使用诊疗项目、药品知情同意书》上签字后方可使用。
3、把参保人员及离休干部安排在超标准病房时，应征得参保人员和离休干部的同意，并将安排的床位收费标准及城镇职工、居民、离休干部基本医疗保险床位费支付标准告知本人或家属。城镇职工基本医疗保险床位费（三级医院）支付标准为30元；城镇居民基本医疗保险床位费（三级医院）支付标准为20元；离休干部住院享受床位标准:处级（副处）30元）、厅级（副厅）50元、省部级（老红军）90元）。
（四）诊疗项目的管理
1、严格执行国家和云南省制定的关于诊疗项目、医疗服务设施范围管理的有关规定，合理利用卫生资源，各种化验、检查应根据病情选择合适的项目，不得随意扩大检查范围。
2、患者入院检查应严格执行卫生部门规定的常规检查项目，检查应根据需要进行，不允许进行“套餐式”检查，以及不必要的重复检查，大型检查（治疗、高值耗材）；严格控制一次性耗材及一次性高值耗材的使用。
3、出院时不允许带任何检查及治疗项目。
（五）转诊、转院管理
1、参保人员因病情需要转往市、区外就诊时，由主管医生提出建议，并填写医保病人专用转院申请表，科主任核实后签字盖章后，到医疗保险与价格管理科登记备案后，由本人持申请表到市医保中心审批（临翔区参保人员到区医保中心审批）备案。参保人员紧急情况下，可先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续。
2、严格执行转诊转院的有关规定，转院率控制在5%。
3、尽量将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。
（六）家庭病床服务管理
1、参保人员办理家庭病床入院时，须出示医保中心同意家庭病床的批复，才能为其办理建立家庭病床手续。
2、严格按照医疗保险政策及《关于对临沧市城镇基本医疗保险参保人员申请开展家庭病床进行康复治疗的批复》为参保人员提供家庭病床服务。同时为医保患者建立家庭病床巡诊记录单，每次的诊疗情况须经患者（或家属）签字认可。
3、在家庭病床治疗期间，参保患者病情加重或变化，应及时为参保患者办理入院手续；如需转诊转院治疗的，应及时为参保患者办理出院、转诊转院等相关手续。
4、医生根据参保人员所患疾病，认真确认病情是否符合开办家庭病床的标准，并在疾病诊断证明书处理意见栏上签署“同意或建议办理家庭病床治疗”的意见。
（七）医保病人费用管理
1、严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、禁止超过标准收费、分解收费、重复收费、自立项目收费。收费清单与医嘱、记录、处方相符。
2、为患者提供住院明细清单，出院时参保人员、离休干部或家属须在住院结算记账联上签字认可。
3、严格控制人均费用、药比、次均费用、日均费用等指标不合理增长。
（八）医保保险政策学习宣传制度
1、各科室负责人要认真组织医务人员学习的医保政策，并及时传达院内下发的有关实施文件。
2、医务人员应熟悉医保政策，并向参保人员正确宣传医保政策，为参保人员解答相关医疗保险疑问。
（九）离休干部（市级、临翔区）住院服务管理
1、住院期间应合理检查、合理治疗及合理用药。
2、市、区医保中心按月审核市、区离休干部住院病历，审核结果因不合理收费或不按医保知情告知制度等要求执行的造成医保扣款，由执行科室承担。
3、离休干部用药范围及诊疗项目和服务设施保障标准：原则上按基本医疗保险的有关规定执行。因病情需要使用医保目录外的自费药品、自费诊疗及超标准床位费时，须按医保知情告知制度要求执行，同时填写知情同意书，并到医疗保险与价格管理科备案。
三、医保人员医疗保险待遇
（一）城镇居民
1、用药范围及诊疗项目和服务设施标准：《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2010版）、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施范围》、《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发［2007］37号）、《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目和服务设施标准》。
2、2012年报销标准：起付线（三级医院）为600元。报销比例（三级医院）为60%。需由个人先自付的费用为“部分支付项目”（25%）、乙类药品（3%）、属于物价部门允许另行收费的医用材料费（25%）。在一个自然年度统筹基金最高支付限额为3万元。
进入大病补充医疗保险基金的最高报销限额为6万元，在政策范围内报销比例为70%。
（二）城镇职工
1、用药范围及诊疗项目和服务设施标准：《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2010版）、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施范围》。
2、2012年报销标准：起付线（三级乙等医院）为800元。报销比例（三级乙等医院）为在职85%，退休90%。需由个人先自付的费用为 “部分支付项目”（在职20%、退休15%）、乙类药品（3%）、属于物价部门允许另行收费的医用材料费（在职20%，退休人员15%）。在一个保险年度统筹基金最高支付限额为4万元。
进入大病补充医疗保险基金的最高报销限额为16万元，在政策范围内报销比例为90%。
（三）异地持卡参保人员：
发生抢救、住院等涉及统筹基金支付的医疗费用，按照参保地的结算办法进行结算。
（四）离休干部：只承担全自费项目的费用。
四、其他
（一）参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。
（二）下列费用医保不予支付：
1、超出《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用；超出云南省规定的城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准项目的费用；
2、不符合转诊、转院规定的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用（急诊抢救费用除外）；未经批准擅自转外就医的医疗费用；
3、美容、生理缺陷、非功能性矫形等进行治疗的费用；
4、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
5、在国外或港、澳、台地区治疗的费用；
6、因打架斗殴、酗酒、吸毒、自残和自杀（精神病人除外）及因犯罪或者治安违法行为造成伤害的医疗费用；
7、因本人违反交通法律法规发生交通事故的医疗费用；未经交通警察部门进行责任认定的交通事故医疗费用；经交通警察部门认定本人无违反交通法律法规发生的交通事故医疗费用中，应当由他人承担责任的部分；
8、因医疗事故、意外伤害事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
9、因工（公）负伤、生育和实施计划生育所发生的医疗费用；
10、已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用；
11、不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂床住院的费用；超过规定出院带药量的费用；
12、未经物价、卫生行政部门和人力资源和社会保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；
13、中断缴费期间、待遇等待期间发生的住院医疗费用；
14、国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
（三）科室及其工作人员有下列违规行为之一的，按有关规定处理。
1、允许或诱导非参保人以参保人名义住院的；
2、将应当由参保人员自付或自费的医疗费用申报统筹基金支付、或将属于统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人自付的；
3、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；
4、不认真确认参保人员身份或病情，将门诊病人挂名住院或冒名住院，造成基金流失的；
5、违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费，向参保人提供不必要的医疗服务及过度医疗服务的；
6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医保中心进行结算的；
7、协助参保人员套取医疗保险个人帐户资金、盗取参保人员医疗保险个人帐户资金的；
8、擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，造成医疗保险基金损失的；
9、将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；
10、使用或出售假药、劣药、过期药品的；
11、弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险基金的；
12、其他违反医疗保险管理规定的行为。