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新型农村合作医疗即时结报管理规定

我院于2010年1月1日开始实施新型农村合作医疗(以下简称新农合)即时结报,全市新农合患者住院诊疗后只需缴纳个人自付费用,新农合报销费用由医院垫支。
新农合目前分为普通新农合、孕产妇住院分娩、农村重特大疾病和新农合单病种。
一、普通新农合
(一)门诊部和各临床科室要严格掌握住院指征,不得随意放宽住院条件和挂床住院。
(二)为防止冒名住院,接诊时,医务人员必须认真核对参合患者的《新型农村合作医疗证》、《身份证》或《户口册》,做到人、证相符才能为患者办理入院手续。无法确定新农合患者身份者暂时按自费办理。
(三)从2012年7月1日开始,新农合住院补偿调整为:住院起付线为300元;住院补偿比例提高到65%(临翔区仍为60%),住院补偿费用封顶线为8万元。
(四)参合人员因意外伤害住院治疗,要求现场减免的,入院时主管医生填写《意外伤害住院即时结报核查申请表》后交与患者或家属到所在县(区)合管办办理审核手续。出院时,参合病人须提供县(区)合管办审核同意批复的《意外伤害住院即时结报核查申请表》,方可按新农合政策给予现场减免报销。
(五)诊疗过程中严格执行《云南省新农合基本诊疗项目目录》和《云南省新农合基本药品目录》等规定,将目录外用药及诊疗项目外费用控制在费用总额的15%以内。使用自费药品和自费诊疗项目时,必须严格执行事前告知制度,即:特殊情况必须使用非报销范围内的药品和诊疗项目的,必须征得患者或患者家属的同意,并签署《新型农村合作医疗知情同意书》后方可使用,凡未进行告知所发生的费用纠纷一律由各临床科室自己承担。
(六)关于耗材使用:国产材料可以报销,因病情需要,须使用进口材料时,必须征得患者及家属同意并填写《临沧市新农合特殊材料、药品、血及血制品申请表》报至医疗保险与价格管理科,由市农合办审批后,方可纳入新农合补偿范围。
二、孕产妇住院分娩
(一)适用人群为全市各县参合孕产妇
(二)报销:
单胎顺产(含会阴切开与缝合术)每例限价1400元,新农合定额补偿1000元。
难产(含双胎、阴道手术助产)每例限价1600元,新农合定额补偿1200元。
剖宫产每例限价2600元,新农合定额补偿2200元。剖宫产手术比例不得超过20%,对无剖宫产指征而家属要求实施剖宫产的,按顺产给予补偿,超出部分孕产妇个人负担。
(三)本年度出生婴儿随参合母亲享受新农合制度保障,其当年住院发生的医疗费用纳入新农合补偿范围。
三、14种重特大疾病
(一)适用人群为全市各县参合农民
(二)涉及病种:儿童白血病(含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的0—14周岁的儿童)、儿童先心病(含患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0—14周岁的儿童)、重症精神病、恶性肿瘤(癌症)、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺功能亢进、唇腭裂等14种重大疾病。
(三)报销:在严格执行单病种限价的基础上,新农合报销70%,并取消住院起付线,不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制,且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
四、单病种最高收费限价的管理规定
(一)医院各科室在为参合患者提供住院医疗服务时,属于单病种的,必须严格执行最高收费限价。
(二)禁止将应当纳入“单病种”管理的费用以合并症或其他理由转为非单病种限价收费管理而牟取利益;禁止为转嫁费用负担,将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行;禁止违反有关规定,让实施“单病种”管理收费的患者提前出院或延长出院。
(三)禁止向“单病种”管理对象推荐“单病种”管理标准之外的服务(如住单间、使用特殊卫生材料和药品等),属“参合”患者主动要求享受的,应当签署知情同意书,因此而增加的费用由“参合”患者承担,医院在与“参合”患者结算费用时,予以扣除,没有知情同意书的,由此发生的费用由各科室自己承担。
(四)禁止诱导“参合”患者使用过度医疗服务。违反规定者,所有过度医疗服务产生的费用由当事人全部承担
 

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