城镇职工、居民医疗保险
  一、什么是城镇职工基本医疗保险制度？
国家通过立法，建立起由国家、单位和个人共同负担的医疗保险基金，当职工因疾病需要获得医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。
  二、什么是城镇居民基本医疗保险制度？
  城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）缴费、财政资助，以住院统筹为主的非营利性公共保障制度。
   三、我市居民医保的参保范围是什么？
  我市城镇居民基本医疗保险的对象为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇户籍居民，包括：（一）具有本市城镇居民户籍，男60周岁、女55周岁以上的老年人；（二）具有本市城镇居民户籍，18周岁以上劳动年龄段内非从业人员；（三）具有本市城镇居民户籍，18周岁以下非在校学生、学龄前儿童；（四）具有本市城镇居民户籍，在本市中小学校(含普通高中、职业高中、初中、小学、中专、技校、特殊教育学校)及幼儿园在册就读的学生；（五）辖区内各类全日制高等院校在册就读的学生。
   四、《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》实施的目的及总体思路是什么？
   1、实施的目的：为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，增强城镇职工基本医疗保险基金的抗风险能力，提高城镇职工的基本医疗保障水平。
   2、总体思路：按照“统筹安排、统一政策、完善制度、规范管理、积极稳妥”的总体思路，推进我市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，确保   我市城镇职工基本医疗保险制度平稳健康有序发展，促进社会和谐稳定。
   五、《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》是什么时候实施？统筹范围及统筹项目是什么？
   1、实施时间：全市城镇职工基本医疗保险市级统筹于2011年1月1日正式启动实施。
   2、统筹范围：本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其人员，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员等.
   3、统筹项目：统一政策制度、统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇水平、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理、两级经办的统筹模式。
   六、城镇职工基本医疗保险基金如何筹集？
   城镇职工基本医疗保险费由未达到退休条件的参保人员个人（在职人员）和用人单位共同缴纳。退休人员单位和个人不再缴费。
  七、城镇职工个人帐户及统筹基金支付的范围是什么？
   个人帐户的基金主要用于：门诊医疗费用；在定点药店购药费用；住院医疗费中统筹基金起付标准以下的费用；统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下除统筹支付以外的部分。
   统筹基金主要支付职工住院医疗费中起付线以上、最高支付限额以下按比例承担的部分；门诊抢救费用；经批准的慢性病门诊医疗费和特殊疾病的门诊治疗费。
  八、城镇职工个人帐户如何构成？
 （一）在职人员个人按月缴纳的基本医疗保险费；
 （二）从用人单位按月缴纳的基本医疗保险费中，按以下规定按月划入的部分。
  1.在职人员（按本人月缴费工资基数划入）：30岁（含30岁）以下的按1%划入，31岁（含31岁）以上45岁（含45岁）以下按1.5%划入，46岁（含46岁）以上的按2%划入。
  2.退休人员（按保险年度向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资划入）： 机关事业70岁（不含70岁）以下的按4.5%划入，70岁（含70岁）以上的按5%划入；企业单位（含城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员,按保险年度向前推两年的全市企业单位月社会平均工资划入）70岁（不含70岁）以下的按4.5%划入，70岁（含70岁）以上的按5%划入。
  九、基本医疗保险报销范围及标准是什么？
  城镇职工：《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施范围》。执行中如国家及省有新规定时，从其规定。
  城镇居民：《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施范围》、《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发［2007］37号）、《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目和服务设施标准》。
  离休干部：用药范围及诊疗项目和服务设施保障标准：原则上按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
异地持卡参保人员：发生抢救、住院等涉及统筹基金支付的医疗费用，按照参保地的结算办法进行结算。
  十、统筹基金的起付标准（2013年）是多少？
城镇职工：一个保险年度参保人员住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级甲等医院（如昆医附一院等）1000元、三级乙等医院（如临沧市人民医院等）800元、二级医院（如县人民医院等）500元、一级医院（如乡镇卫生院、社区医疗机构等）300元。（2013年1月1日起参加城镇职工基本医疗保险70周岁以上（含70周岁）老年人住院起付线减半）
城镇居民：三级医院600元；二级医院300元；一级医院100元。
  十一、什么是统筹基金的最高支付限额？（2013年）
  城镇职工：一个保险年度统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元（含起付标准、个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人参加大病补充医疗保险等渠道解决。
城镇居民：一个自然年度内，统筹基金的最高支付限额为3万元（含参保居民个人按比例自付部分）。
  十二、住院医疗费用报销比例是多少？（2013年）
  城镇职工：属于报销范围（去除全自费、部分自付），减去起付线后。在职人员：三级甲等医院80%，三级乙等医院85%，二级医院90%，一级医院95%。退休人员：三级甲等医院85%，三级乙等医院90%，二级医院95%，一级医院98%。
城镇居民：属于报销范围（去除全自费、支付部分），减去起付线后，一、二、三级医院住院报销分别为90%、80%、60%。
  十三、参保人员及离休干部享受床位标准是多少？
  城镇职工：30元。城镇居民：20元。离休干部：处级（副处）30元）、厅级（副厅）50元、省部级（老红军）90元。
  十四、参保人员及离休干部使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、乙类药品，自费药品、自费诊疗项目、超出标准床位费时，须履行哪些手续？
   参保人员及离休干部因病情需要，医务人员为其使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（单价在150元以上）、乙类药品（单价在100元以上），自费药品、自费诊疗项目、超出标准床位费（职工30元、居民20元）时，医务人员须履行告知义务，将使用实施项目名称、检查治疗次数、疗程和费用等相关内容告知参保人员或其家属，同时须征得参保人员或其家属同意，并在《临沧市人民医院医疗保险使用诊疗项目、药品知情同意书》上签字后方可使用。
  十五、参保人员办理入院时须提供什么材料？
  城镇职工须提供的资料：医保IC卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具；临沧市区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构出具）。单位证明须附入病历备查。
  城镇居民须提供的资料：参保人员须提供医保IC卡、身份证复印件（或户口簿本人信息页复印件）。身份证复印件（或户口簿本人信息页复印件）须附入病历备查。
  异地持卡参保人员须提供的资料：需提供本人医保IC卡、身份证及身份证复印件；身份证复印件须附病历备查。
离休干部须提供的资料：离休干部医疗保障卡、单位证明。单位证明须附入病历备查。
意外伤害参保人员提供资料：提供由属地医疗保险经办机构开具的意外伤害并相关证明（须附病历备查）（目前异地持卡参保人员因意外伤害发生住院医疗费用时，异地持卡参保人员须在我院全额结清后，持结算清单、住院发单、出院证、回参保地报销住院医疗费）。
  十六、如何办理转诊转院手续？
  参保人员因病情需要转往市、区外就诊时，由主管医生提出申请，科主任核实后签字，填写医保病人专用转院申请表，到医疗保险与价格管理科登记备案后，由本人持申请表到市医保中心审批（临翔区参保人员到区医保中心审批）方可转院。紧急情况，可先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续。
  十七、参保人员跨年度住院医疗费用如何结算？
  城镇居民：跨年度住院的以12月31日24：00为界分割计算。
  城镇职工：跨年度住院的本次住院费用以入院年度的限额为限累加计算。
  十八、参保人员门诊紧急治疗发生的医疗费用统筹基金是否报销？
  参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的相关门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。
  十九、什么是基本医疗保险的三个目录？
  基本医疗保险的三个目录是指基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、基本医疗保险诊疗项目。
  二十、《基本医疗保险药品目录》中甲类药品是指什么？如何支付？
  《基本医疗保险药品目录》中甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，是治疗中的首选药品。参保人员住院使用甲类药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。
  二十一、《基本医疗保险药品目录》中乙类药品是指什么？如何支付？
  《基本医疗保险药品目录》中乙类药品是指基本医疗保险基金部分支付费用的药物，这类药物先由个人支付3%的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
  二十二、基本医疗保险医疗服务设施及范围是指什么？
  基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
  二十三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施是指什么？
  基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（1）就（转）诊交通费、急救车费；（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（4）膳食费；（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用等。
  二十四、基本医疗保险诊疗项目的内容指什么？
  基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。⑴临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；⑵由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；⑶由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
  二十五、基本医疗保险部分支付费用的诊疗项目及属于物价部门允许另行收费的医用材料费如何支付？
  城镇职工：由个人先自付的费用为 “部分支付项目”（在职20%、退休15%），属于物价部门允许另行收费的医用材料费（在职20%，退休人员15%）。再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
城镇居民：由个人先自付的费用为“部分支付项目”（25%）、属于物价部门允许另行收费的医用材料费（25%）。再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
  二十六、进入大病补充医疗保险基金的最高报销限额及报销比例是多少？（2013年）
  城镇职工：进入大病补充医疗保险基金的最高报销限额为20万元（不含基本医疗保险最高支付限额），在政策范围内报销比例为90%。
  城镇居民：进入大病补充医疗保险基金的最高报销限额为6万元（不含基本医疗保险最高支付限额），在政策范围内报销比例为70%。
   二十七、城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病如何申报？       
   符合申报条件的参保人员，由本人或亲属到医疗保险经办机构或单位领取《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》（附件三），并按规定如实填写有关项目和提供相关资料后，向医疗保险经办机构进行申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇。其中，在职参保人员和居住在统筹区外的退休人员向参保地医疗保险经办机构申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇；统筹区内跨县（区）居住的退休人员，向居住地或参保地医疗保险经办机构申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇。
  二十八、经批准享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的城镇职工报销比例及起付标准是多少？
  1、一个保险年度内，统筹基金的起付标准为300元。（2013年1月1日起70周岁以上（含70周岁）老年人特慢病起付标准减半）
  2、在基本医疗保险最高支付限额内报销时，统筹基金支付比例为：在职人员85%，退休人员90%；在大病补充医疗保险（大额医疗补助）最高支付限额内报销时，个人自付10%。
  二十九、如何办理家庭病床？
  符合医保家庭病床建床条件的参保人员，可由参保人员或家属填写《临沧市城镇基本医疗保险家庭病床申请表》并附本人身份证或户口簿复印件，报医保家庭病床服务结构签署意见后，到当地医疗保险经办结构办理建床手续。
  三十、基本医疗保险基金不予支付的医疗费是指什么？
  1、超出《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用；超出云南省规定的城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准项目的费用；
   2、不符合转诊、转院规定的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用（急诊抢救费用除外）；未经批准擅自转外就医的医疗费用；
  3、美容、生理缺陷、非功能性矫形等进行治疗的费用；
  4、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
  5、在国外或港、澳、台地区治疗的费用；
  6、因打架斗殴、酗酒、吸毒、自残和自杀（精神病人除外）及因犯罪或者治安违法行为造成伤害的医疗费用；
  7、因本人违反交通法律法规发生交通事故的医疗费用；未经交通警察部门进行责任认定的交通事故医疗费用；经交通警察部门认定本人无违反交通法律法规发生的交通事故医疗费用中，应当由他人承担责任的部分；
  8、因医疗事故、意外伤害事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
  9、因工（公）负伤、生育和实施计划生育所发生的医疗费用；
  10、已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用；
  11、不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂床住院的费用；超过规定出院带药量的费用；
  12、未经物价、卫生行政部门和人力资源和社会保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；
  13、中断缴费期间、待遇等待期间发生的住院医疗费用；
  14、国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
  三十一、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围是指什么？
  1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
  2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
  3、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
  4、各种减肥、增胖、增高项目；
  5、各种健康体检；
  6、各种预防、保健性的诊疗项目；
  7、各种医疗咨询、医疗鉴定。
  8、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
  9、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
  10、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械 ;
  11、各种省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  12、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
  13、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
  14、近视眼矫形术；
  15、气功疗法、音乐疗法、保健型的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  16、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
  17、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

                                      新型农村合作医疗宣传手册
   一、什么是新型农村合作医疗？
   新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

  二、什么是市级新型农村合作医疗定点医院即时结报？
  临沧市医院被市卫生局合管办确定为全市新型农村合作医疗市级即时结报定点医院，从2010年1月1日起，全市八个县的参合农民在我院住院治疗，其医药费减免部分由医院支付，患者只须支付应自费部分。
 
  三、我院2013年新型农村合作医疗的住院报销标准？
  从2013年1月1日开始，新农合住院补偿调整为：住院起付线300元；住院补偿比例分别为：临翔区提高到60%，双江县、镇康县提高至65%，其他县、区提高至70%。住院补偿费用封顶线提高至10万元。
  ①取消五保户、残疾人住院起付线；②参合患者在参合年度内，在同级定点医疗机构住院只收取一次住院起付线。

  四、参合农民如何办理出入院手续？
  1、参合农民出入院时，须持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本（或公安（合管办）开具的身份证明）等，做到人、证相符才能按照新农合政策办理出入院手续。
  2、门诊部和各临床科室要严格掌握住院指征，不得随意放宽住院条件和挂床住院。
  3、为防止冒名住院，接诊时，医务人员必须认真核对参合患者的《新型农村合作医疗证》、《身份证》或《户口册》，做到人、证相符才能为患者办理入院手续。
  4、跨年度住院的病人，需连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度。
 
   五、孕产妇住院分娩如何补偿？
   单胎顺产（含会阴切开与缝合术）每例限价1400元，新农合定额补偿1000元。
难产（含双胎、阴道手术助产）每例限价1600元，新农合定额补偿1200元。
剖宫产每例限价2600元，新农合定额补偿2200元。剖宫产手术比例不得超过20%，对无剖宫产指征而家属要求实施剖宫产的，按顺产给予补偿，超出部分孕产妇个人负担。
本年度出生婴儿随参合母亲享受新农合制度保障，其当年住院发生的医疗费用纳入新农合补偿范围。

   六、 新农合意外伤害病人如何现场结报？
   参合人员因意外伤害（指参合人员无违反国家法律法规行为，在正常活动中非主观原因遭受的伤害引起的严重病变，且无其他责任人）住院治疗，要求按新农合即时结报政策进行现场减免报销的，入院时由主管医生将《临沧市新型农村合作医疗参合患者意外伤害住院即时结报核查申请表》交与参合患者或家属到所在县合管办办理审核手续。在出院时，参合病人须提供经县合管办审核同意批复的《意外伤害核查申请表》，方可按新农合政策现场减免报销。

   七、提高0-5周岁儿童住院保障水平
沧源县、凤庆县、耿马县、云县、永德县五个县参加新农合0-5周岁儿童因病在定点医疗机构住院的，住院费用由新农合基金支付，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，仍执行最高封顶线10万元。其他三个县区暂不执行该政策。

   八、儿童先心病和白血病等20类特殊疾病新农合如何报销？
  儿童白血病（含患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的0—14周岁的儿童）、儿童先心病（含患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0—14周岁的儿童）、重症精神病、恶性肿瘤（癌症）、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺功能亢进、唇腭裂等类重大疾病，在严格执行单病种限价的基础上，补偿比例提高至80%，并取消住院起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

  九、定点医院如何为住院的参合患者提供优质诊疗服务？
  1、各科室医务人员在诊疗过程中严格执行《云南省新农合基本诊疗项目目录》和《云南省新农合基本药品目录》等规定，将目录外用药及诊疗项目外费用控制在费用总额的15%以内。因病情确需使用非报销范围内的药品和诊疗项目时，必须征得患者或患者家属的同意，并签署《新型农村合作医疗知情同意书》后方可使用，凡未进行告知所发生的费用纠纷一律由各临床科室自己承担。
  2、不得将新农合基金支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中；
  3、诊疗过程中必须严格执行医疗技术操作规范、诊疗技术标准和操作规程，确保医疗安全。
  4、严格控制出院带药量，好转和未治愈病人，可根据病情需要，最多可带本次住院疾病7日治疗量的药品，治愈患者杜绝出院带药。

  九、新农合病人的手术耗材如何报销？
  1、严格控制高值耗材的使用。手术病人在病情允许的情况下，尽量使用价格便宜的耗材，能用国产材料的就不用进口材料，从而控制病人的住院费用。
  2、200元以下的特殊材料和200元以上国产材料费列入住院补偿范围。因病情需要，须使用3000元以上的进口材料时，主管医生须征得患者及家属同意，并填写《临沧市新农合特殊材料、药品、血及血制品申请表》报至市农合办审批后，方可纳入新农合补偿范围。

  十、2013年新农合大病补充医疗保险赔付方式
参保人员在新农合定点医疗机构住院所发生的新农合政策范围内的医疗费用，经新农合基金减免后，按照分级累进的方式进行赔付。即：单次个人自付费用扣除起付线和新农合不予补偿费用后的合理费用（以下简称“单次个人自付合理费用”），单次个人自付合理费用达到2千元（含2千元）以上至2万元（含2万元）以内赔付50%；2万元以上至10万元（含10万元）以内赔付60%；10万元以上赔付70%。每人每年最高支付限额为15万元。

   十一、新农合不予报销范围有哪些？
  1、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残、吸毒而产生医疗费用。
  2、未列入《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》的诊疗服务项目。
  3、未列入《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费用。
  4、未列入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目目录（试行）》的诊疗项目。
  5、交通事故、医疗事故、计划生育手术等所产生的医疗费用。
  6、挂号费、住院病历工本费、住院生活用品费、伙食费、营养费、误工费、住院陪护费（包括陪客床费及水电费）、个人生活料理费、医疗单据费等。
  7、就医差旅费、出诊费、会诊人员差旅费、救护车费等额外费用。
  8、心理咨询费、心理治疗费（精神病人除外）、营养费、咨询费、优质优价费、气功费、食疗费、各种保健费、性功能检查治疗费、避孕药品费等。
  9、戒毒治疗费、美容、矫形及生理缺陷的检查治疗费用：包括治疗粉刺、雀斑、痤疮、疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、植牙、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、治疗鞋、各种家用治疗仪器等费用。
  10、各种按摩、治疗器具、磁疗器具（包括磁疗胸罩、磁疗裤、药枕、药垫等），各种牵引带、拐杖等。
  11、未按规定办理报告或审批手续住院发生的一切费用。
  12、未经物价、卫生、财政部门批准的医疗机构自定收费项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用。

  十二、如何办理转诊转院？
  参合患者因病情需要转诊至上一级医院时，各科室医生认真填写《云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表》，到医疗保险与价格管理科签字盖章后，再由参合患者到各县（区）合管办审批办理转诊手续。